Du er her

  • Hjem
  • /
    2012
  • /
    Nr 10
  • /
    Hva skjer når et transportsystem blir svært sikkert? Det finnes en grense for sikkerhet

Kronikk

Hva skjer når et transportsystem blir svært sikkert? Det finnes en grense for sikkerhet

Sikkerheten i et transportsystem kan bli så god at det ikke er mulig å bedre den ytterligere, antyder kronikkforfatteren.

Venn tipset!

Din venn har blitt sendt en e-post om denne artikkelen.

Tips en venn

 AV RUNE ELVIK

Rune Elvik er forskningsleder ved Transportøkonomisk institutt (TØI)

Nullvisjonen – som sier at ingen skal bli drept eller varig skadet ved ulykker i trans­portsystemet – er allerede langt på veg realisert for tre av våre transportgrener: luftfart, jernbane og rutegående skipsfart. Hvordan kan sikkerhe­ten i disse transportgrenene forbedres ytterli­gere? Hva skjer når et transportsystem blir svært sikkert? Forsvinner da grunnlaget for å finne ut hvordan man fortsatt kan bedre sikkerheten?

Jernbanen i Norge er et svært sikkert trans­portsystem. Det begynner å bli noen år siden den siste virkelig store ulykken, Åsta-ulykken i 2000. Figur 1 viser antallet drepte reisende per milliard personkilometer med tog og for ulike transportmidler på veg.

Figur 1. Drepte per milliard per­sonkilometer under reiser med ulike transportmidler

To risikotall er oppgitt for jernbanen. Det ene gjelder perioden 1992–2011 (20 år) og viser 0,46 drepte passasjerer per milliard per­sonkilometer. Det andre gjelder perioden 2002– 2011 (10 år) og viser en risiko på 0,07 drepte per milliard personkilometer. Den store for­skjellen mellom disse to tallene forklares i sin helhet av Åsta-ulykken i 2000, med 16 drepte passasjerer. Dette viser at en enkelt stor ulykke kan ha stor betydning når man skal beregne risikoen ved å reise med tog.

Dette reiser spørsmålet om hvor lang peri­ode man skal bruke når risikoen beregnes. I åtte av de siste 10 år har antallet drepte pas­sasjerer med tog i Norge vært null; de to andre årene var det 1 drept per år. Store ulykker forekommer en sjelden gang; historisk sett fore­kommer store ulykker (ulykker med mer enn 5 drepte) med tog i Norge omkring hvert 25. år.

Når ulykkene er få, blir det vanskelig å beregne risikoen og nesten umulig å vite om den øker eller synker. Jernbanen i Norge er i dag i en situasjon der ulykkestallene alene gir liten og vanskelig tolkbar informasjon om sikkerheten.

Jernbanen har for lengst innsett at man får lite ut av ulykkestallene og har derfor innført såkalt «hendelsesrapportering», der man skal melde fra om alle uønskede hendelser eller tilstander som har mulighet for å utvikle seg til ulykker. Eksempler på slike hendelser er kjøring mot rødt lys, tekniske feil ved tog og brudd på rutiner, for eksempel at et tog stopper delvis utenfor plattformen.

Hendelsesrapporteringen har vært en stor suksess. Figur 2 viser antallet registrerte «jernbane­hendelser» fra 2002 til 2011.

Figur 2. Antall registrerte uøn­skede hendel­ser ved jern­banen i Norge 2002–2011

Antall meldte hendelser har økt formidabelt. Ulykkestallene har imidlertid ikke økt tilsvarende i samme peri­ode. Den kraftige økningen i antall uønskede hendelser kan derfor ikke uten videre tolkes som et tegn på at sikkerheten er i ferd med å bli dårligere. Endringer i antallet hendelser er en meget tvetydig indikator på endringer i sik­kerheten og kan i det minste tolkes på følgende måter:

1. Flere hendelser betyr at man er mer opp­merksom på farer og bringer dem under bedre kontroll. I så fall betyr et økt antall hendelser at man har bedre kontroll over  risikoen, noe som skulle tilsi at antall ulyk­ker går ned.

2. Flere hendelser betyr at man er i ferd med å miste kontrollen over ulike farer og at mulig­heten for ulykker øker. I så fall kan man vente at flere hendelser vil bli fulgt av flere ulykker – muligens med en viss forsinkelse.

3. Flere hendelser betyr at rapporteringen er blitt bedre. Det er ikke nødvendigvis slik at det reelle antall hendelser har økt.

Det er kjent at rapporteringen av hendelser har vært mangelfull, se for eksempel Havari­kommisjonens rapport om en ulykke 24. mars 2010 der en stamme av tomme containervog­ner ukontrollert trillet fra Alnabru til Oslo havn, der noen av vognene traff en bygning på Sjursøya og tre mennesker omkom.

Kan man finne ut hvilken av de ulike tolk­ningene over som er mest rimelig ved å studere sammenhengen mellom antall hendel­ser og antall ulykker?

Figur 3 viser antall ulykker per registrert hendelse i perioden fra 2002 til 2011.

Figur 3. Antall ulykker per uønsket hen­delse ved jern­banen i Norge 2002–2011

Fra 2002 til 2007 sank antall ulykker per hendelse kraftig. Dette tyder på at det økte antal­let hendelser i denne perioden innebar at man lyktes bedre med å bringe farer med mulighet for å utvikle seg til ulykker, under kontroll før de fikk utvikle seg til ulykker. Etter 2007 har antall ulykker per hendelse vært stabilt – muligens kan man øyne en svak tendens til økning. Dette kan muligens tolkes dit hen at mulighetene for å lære av hendelser hvordan man kan unngå ulyk­ker nå ikke er like store som tidligere. Kort sagt: tvetydigheten består. Det er umulig å vite om flere hendelser er et tegn på bedre sikkerhet eller et tegn på det motsatte.

Antall jernbaneulykker var nøyaktig det samme i 2011 som i 2002. Det har ikke vært en klar tendens til nedgang i antall ulykker de siste 10 år. Antall ulykker økte både i 2010 og 2011. Men ulykkestallene var unormalt lave i perioden 2006–2009, så økningen kan like gjerne være regresjon mot gjennomsnittet som et reelt brudd på den langsik­tige trenden i retning av færre ulykker.

Et kjennetegn ved et svært sikkert system, er at man har etablert et sett av barrierer mot at uønskede hendelser skal føre til ulykker. Dette gjelder også jernbanen. Figur 4 viser sikkerhetsbarrierer mot togkollisjoner.

Mye skal gå galt før to persontog kolliderer. Først må det kjøres mot rødt lys (barriere 1). Det kan i utgangspunktet bare skje hvis både lokfører og konduktør overser signalet (bar­riere 2). Togleder vil som regel umiddelbart oppdage kjøring mot rødt lys; ferden videre mot en ulykke fortsetter bare dersom dette ikke skjer (barriere 3). På alle elektrisk drevne banestrekninger har man automatisk togstopp (barriere 4). Et tog som passerer et rødt signal vil bli stoppet automatisk. Vi begynner virkelig å snakke om usannsynlige hendelser hvis dette ikke skal fungere – for eksempel at både sys­temet for å oppdage at et tog passerer et rødt signal (baliser i sporet) og togets bremser har sviktet. Men selv da kan togle­der gripe inn (barriere 5), ved å ringe til lokfører på jernbanens lukkede mobilnett (GSM-R). Vi må vel nesten anta at lokføre­ren må ha avgått ved døden for ikke å svare på et slikt anrop. Men ennå er ikke mulighe­tene for å hindre en ulykke brukt opp. Siste utvei (barriere 6) er å slå av kjørestrømmen på strekningen.

Med så mange sikkerhetsbarrierer, kan det lett oppstå en viss atferdstilpasning til disse barrierene. Det forekommer således flere hun­dre tilfeller av kjøring mot rødt lys hvert år; ikke et eneste av disse tilfellene har ført til ulykke etter 2000 (det kan ikke utelukkes at Åsta-ulykken skyldtes kjøring på rødt lys, men dette lot seg ikke fastslå med sikkerhet). De fleste tilfeller er da også ufarlige, fordi signalet feilaktig viser rødt når streknin­gen egentlig er klar.

Man kan likevel neppe betrakte det som ønskelig å kjøre tog mot rødt lys. Når lokførere gang på gang erfarer at det er ufarlig å kjøre på rødt lys, kan de begynne å gamble på at tek­nikken skal redde dem. To TØI-rapporter tyder da også på at dette i noen grad skjer, i form av såkalt «ATC-atferd», det vil si at lokførere sto­ler på at den automatiske togkontrollen tar over og stopper toget før noe alvorlig skjer.

Hva skjer når et system blir svært sikkert? For det første blir ulykkene da så få og tilfeldige at de ikke lenger gir brukbar informa­sjon om sikkerheten eller endringer over tid i denne. For det andre blir andre indikatorer på sikkerhet, som uønskede hendelser, tvetydige, både fordi det ikke er lett å etablere en sam­menheng mellom antall hendelser og antall ulykker og fordi ulike sikkerhetsbarrierer hin­drer at hendelsene utvikler seg til ulykker. For det tredje kan man komme til å stole for mye på de sikkerhetsbarrierer som er etablert.

Figur 4. Sikkerhetsbarrierer mot togkollisjoner – persontog med elektrisk drift

Summen av dette kan være at man når en grense der det ikke lenger er mulig å bedre sik­kerheten ytterligere.

Referanser
Nordbakke, S., Sagberg, F. 2007. CREAM analysis of «Signal Passed at Danger» (SPAD) events. Report 915. Oslo, Institute of Transport Economics.

Phillips, R. O., Sagberg, F. 2010. Helping train drivers pass signals safely: Lessons from 10 case studies. Report 1066. Oslo, Institute of Transport Economics.

DEBATTREGLER I SAMFERDSEL
Har du synspunkter på denne saken, så kom gjerne med dem her i kommentarfeltet! Det du skriver vil i de fleste sammenhenger fremstå som mer interessant og troverdig dersom du skriver under fullt navn. Hold deg til saken, vis respekt og raushet overfor andre og deres meninger. Husk at det du skriver kan bli lest av mange!

Ytringer som inneholder trusler eller annen form for sjikane, vil bli fjernet.

Vennlig hilsen
Samferdsel-redaksjonen

comments powered by Disqus

  • Tweets

Bunnbilde
SAMFERDSEL, TØI
Gaustadalléen 21,
0349 Oslo.
Telefon: 22 57 38 00
Telefaks: 22 60 92 00

PÅ VEIEN
I LUFTEN
PÅ SKINNER
PÅ SJØEN
TRANSPORT
REISELIV
MILJØ
TEKNOLOGI

ARKIV
AKTUELT
ANNONSERE

TØI
DEBATT
KONTAKT OSS
OM OSS

 

Ansvarlig redaktør: Flemming Dahl. Mobiltelefon: 986 255 96. Epost: fda@toi.no  |  Personvern

Designet og utviklet av CoreTrek AS