I tillegg er flysikkerhetsmodeller, som baserer seg på historiske data fra ulykker og hendelser, ikke oppdatert til å fange opp hvordan effektiviseringstiltak eventuelt påvirker flysikkerheten, fordi det sterke effektiviseringspresset er et relativt nytt fenomen innen luftfarten.
Utviklingen i luftfarten har ført til økt konkurranse og prispress, noe som over tid har presset lønnsomheten i flyselskapene. Flyselskapene søker derfor konstant etter nye og kreative måter å kutte kostnader på. Ulike deler av bransjen har uttrykt bekymring for at effektiviseringspresset kan finne sted på bekostning av flysikkerheten.
Et mastergradsarbeid ved Handelshøgskolen ved Nord universitet har undersøkt oppfatningen til piloter og flysikkerhetseksperter av hvordan effektiviseringskrav påvirker flysikkerheten, og koblet dette til Luftfartstilsynets (LT) ulykkes- og hendelsesstatistikk og relevant litteratur (Khan og Selnes, 2016). Denne artikkelen omtaler noen av funnene som ble avdekket i masteroppgaven.
Metoden
Studien fokuserte på de menneskelige sidene (human factors) ved operativ flysikkerhet, det vil si det som direkte påvirker en pilot i cockpit. Data ble samlet inn ved bruk av dybdeintervjuer blant norske piloter og flysikkerhetseksperter.
Funn fra intervjuene ble drøftet opp mot flysikkerhetsmodellene Swiss-Cheese, HFACS (Human Factors Analysis & Classification System) og litteratur relatert til effektivisering av kommersiell luftfart.
HFACS er mye brukt i militær og sivil luftfart, for systematisk å bevisstgjøre seg de underliggende menneskelige årsaksfaktorer til ulykker samt forbedre utredningsarbeidet i forbindelse med ulykker.
Swiss-Cheese modellen er grunnlaget for HFACS og illustreres med skiver av sveitserost stilt opp bak hverandre som vist i figur 1. Systemet som helhet vil produsere feil (ulykken inntreffer) når hullene i hver av skivene ligger sammenfallende overfor hverandre slik at en ulykke «slipper gjennom».
Årsaksfaktorer
Med utgangspunkt i litteratur, flysikkerhetsmodeller og intervjuer med piloter og flysikkerhetseksperter ble det avdekket fem kategorier av årsaksfaktorer. Disse ble brukt som utgangspunkt i drøftelsen av i hvilken grad ulike aspekter ved effektiviseringen i flyselskapene påvirker flysikkerheten. Hovedkategoriene er:
- Arbeidsmengde og hvile – Arbeidstidsreglement som tilrettelegger for å unngå utmattethet (Fatigue)
- Ytre press – Åpent eller skjult press som piloter kan bli påført av flyselskapet
- Erfaring – Mengde og relevans på erfaring
- Trening – Mengde og relevans på trening
- Seleksjon – Kriterier ved utvelgelse av piloter
Innenfor disse hovedkategoriene er det underkategoriene Fatigue (Arbeidsmengde og hvile) og Kontraktansatte piloter (Ytre press) som i størst grad kan hevdes å påvirke flysikkerheten negativt.
Det er disse faktorene intervjuobjektene er mest bekymret for, og hvor bekymringen støttes i vitenskapelige rapporter og/eller i teori.
For hovedkategoriene Erfaring og Trening, påvirkes også flysikkerheten negativt av effektiviseringspresset, men her er respondentenes bekymring mer varierende. Flere intervjuobjekt pekte på at kompenserende tiltak motvirker den negative effekten effektiviseringstiltak har på flysikkerheten.
For hovedkategorien Seleksjon er det ingen entydige funn som tilsier at lemping på krav i utvelgelsen av piloter er et bevisst effektiviseringstiltak i flyselskapene. Intervjuobjektene peker her på flere underkategorier av Seleksjon (holdninger, mellommenneskelige egenskaper og psykisk helse) som tidligere var seleksjonskriteria for piloter, men som ikke lenger er det i mange selskaper.
Mangler i flysikkerhetsmodellene
HFACS-modellen, som kategoriserer menneskelige årsaksfaktorer til flyulykker, tar ikke fullt ut hensyn til psykisk helse.
Dersom ulykken fra mars 2015 hvor piloten ønsket å ta sitt eget liv (Germanwings) tas i betraktning, bør dette forholdet presiseres bedre i modellen, eller inkluderes som en ny menneskelig faktor.
HFACS er heller ikke oppdatert med tanke på pilotenes erfaringsnivå. Dette fordi ansettelse av piloter med lavt erfaringsnivå i kommersiell luftfart, er et relativt nytt fenomen. Ettersom modellen er basert på historiske hendelser og ulykker, er ikke lavt erfaringsnivå, som årsak til hendelser og ulykker, reflektert i modellen. Dersom ansettelse av uerfarne piloter kan relateres til uønskede hendelser eller ulykker, bør HFACS oppdateres for å hensynta dette.
Mangler i ulykkesstatistikken
I ulykkes- og hendelsesregisteret til LT kategoriseres hendelser hovedsakelig etter hva som skjedde (eksempel trafikk-konflikt på rullebanen), men det blir ikke registrert på en slik måte at underliggende årsaker, dersom de var kjent, blir søkbare i ettertid.
LT ble derfor anmodet om å gjøre et manuelt søk for å se hvor ofte de avdekkede årsaksfaktorene gikk igjen i hendelsesrapportene. Kun «Brudd på arbeidstid» og «Fatigue» innen kategorien Arbeidsmengde og hvile og «Lite drivstoff» innen kategorien Ytre press var søkbare for LT, grunnet begrensninger i deres database. Se tabell 1.
Tabell 1 viser at søket ga et begrenset antall treff. Samtidig fremkommer det en markant økning i disse årsaksfaktorene etter 2010 og at «Brudd på arbeidstid» stod for brorparten av hendelsene. Dette sammenfaller med en periode med økt fokus på kostnadseffektivisering, men LT mener rapporteringsviljen kan ha økt blant pilotene samtidig som man har sett en betydelig trafikkvekst. Det er dermed ikke grunnlag for å hevde at økningen utelukkende skyldes et mer intensivt fokus på effektivisering blant flyselskapene.
Det kan dermed synes som om LT ikke har gode nok verktøy til å kategorisere hendelser på en måte som gjør det mulig å bekrefte eller avkrefte i hvilken grad de identifiserte årsaksforholdene er signifikant korrelert med luftfartshendelser.
Med andre ord er det ikke mulig å avdekke om den underliggende årsaken til hendelsen eller ulykken relaterer seg til effektiviseringstiltak i flyselskapet eller andre forhold.
Avsluttende kommentarer
Flysikkerhetseksperter antyder at flyselskapenes effektivisering kan påvirke flysikkerheten negativt. Dette er imidlertid ikke synlig i Luftfartstilsynets ulykkesstatistikk, noe som kan skyldes mangler i registreringsrutinene. Myndighetene/LT bør dermed forbedre sitt statistikkunderlag og sin innsats for å kunne avdekke trender i underliggende årsaksforhold til hendelser og ulykker. Dersom et bedre datamateriale gjøres tilgjengelig, vil det kunne brukes i flysikringsarbeidet internt i flyselskapene og til forskningsformål.
LT bør i tillegg vurdere å innføre psykologisk testing av piloter som et krav i lovverket, som følge av de identifiserte manglene i flysikkerhetsmodellen. Videre kan man vurdere behovet for å innføre strengere krav til erfaring for ansettelse som styrmann i kommersiell luftfart. Dette er nylig gjort i amerikansk luftfart. Et slikt tiltak kan få konsekvenser for bruken av akselererte treningsprogrammer (redusert treningsmengde), noe som ikke er uvanlig i dag.
Effektivisering er likevel ikke utelukkende negativt for flysikkerheten. Kostnadsbevissthet er bra, og flyselskapene er avhengig av en effektiv drift for å oppnå økonomisk overskudd og sikre arbeidsplasser. God økonomi er videre viktig for at selskapene skal kunne sette av nødvendige ressurser til flysikkerhetstiltak.
Derimot er det viktig at effektivisering skjer i kontrollerte former. Det betyr at effektiviseringstiltak vurderes nøye med hensyn til risikonivå før de innføres. I en forlengelse av dette er det viktig at LT har ressurser til å følge opp og kontrollere flyselskapenes sikkerhetsarbeid.
Referanser:
Khan, Q. og Selnes, T. (2015) Hvordan flysikkerheten påvirkes av flyselskapenes effektivisering av driften. Masteroppgave ved Universitetet i Nordland, Bodø. Tilgjengelig på https://brage.bibsys.no/xmlui/handle/11250/2424795.
DEBATTREGLER I SAMFERDSEL
Har du synspunkter på denne saken, så kom gjerne med dem her i kommentarfeltet! Det du skriver vil i de fleste sammenhenger fremstå som mer interessant og troverdig dersom du skriver under fullt navn. Hold deg til saken, vis respekt og raushet overfor andre og deres meninger. Husk at det du skriver kan bli lest av mange!
Ytringer som inneholder trusler eller annen form for sjikane, vil bli fjernet.
Vennlig hilsen
Samferdsel-redaksjonen