Du er her

  • Hjem
  • /
    FORSKNING
  • /
    Transportfolk kan lære om sikkerhet av petroleumsfolk

Transportfolk kan lære om sikkerhet av petroleumsfolk

Den stadig mer komplekse transportsektoren innebærer økende grad av samhandling mellom ulike aktører, påpeker artikkelforfatteren. Hun ser at svikt i samhandling kan gå på sikkerheten løs – og at transportfolk kan høste lærdom fra petroleumsindustrien, som ifølge hennes egen forskning lenge har stått overfor tilsvarende utfordringer.

Av Vibeke Milch
Forsker, Transportøkonomisk institutt (TØI)

Venn tipset!

Din venn har blitt sendt en e-post om denne artikkelen.

Tips en venn

Stadig flere områder i transportsektoren krever samhandling på tvers av et stort antall aktører. Innen kollektivtransport, for eksempel, hvor en rekke ulike transportselskap leverer tjenester på kontrakt for et større administrasjonsselskap. Eller innen utbygging, drift og vedlikehold av infrastruktur, hvor det kan være mange entreprenører på kontrakt under én byggherre.

God samhandling mellom aktører er viktig for flyt og effektive prosesser, mens mangel på god samhandling ikke bare kan få negative økonomiske konsekvenser, men også gå ut over både trafikksikkerheten og sikkerheten generelt.

En nylig publisert doktorgradsavhandling ved NTNU (Milch, 2018) tar for seg sikkerhet i petroleumsindustrien og viser at et komplekst aktørbilde er forbundet med en rekke organisatoriske utfordringer som øker faren for ulykker.

I transportsektoren går utviklingen i retning av nye og mer komplekse organisasjonsforhold, som følge av digitalisering, ny teknologi og endrede reise- og forbrukervaner (Klimek, Ørving & Aarhaug, 2018). En gradvis omstilling mot mer integrerte og multimodale transportløsninger vil innebære mer omfattende samarbeid enn tidligere med flere underleverandører, i tillegg til at det vil medføre flere nye samarbeid både innad og på tvers av sektoren. Dette innebærer med andre ord økt samhandling mellom flere aktører.

Vi har imidlertid lite kunnskap om hvilken betydning et komplekst aktørbilde har for sikkerheten i transportsektoren, og om hva som skal til for å ivareta sikkerheten når sikkerhetsarbeidet skjer på tvers av aktører. Hva kan transportsektoren lære av sikkerhetsforskning i petroleumssammenheng?

Konsekvenser av dårlig samhandling – erfaringer fra en storulykke

I høyrisikoindustrier – som petroleumsindustrien og kjernekraftindustrien – har man de senere årene blitt mer oppmerksom på hvordan komplekse organisatoriske forhold, og kvaliteten på samhandling mellom aktører, har betydning for sikkerheten.

I petroleumsindustrien kom dette for alvor på agendaen etter storulykken på boreriggen Deepwater Horizon i Mexicogulfen i 2010, hvor granskningen avdekket en rekke samarbeidsutfordringer mellom involverte selskap som bakenforliggende årsaker til ulykken.

Her ble et komplekst aktørbilde pekt på som en viktig kilde til de store sviktene som oppstod i koordineringen av aktiviteter og i informasjonsflyten mellom sentrale aktører, svikter som bidro til at ulykken fant sted (National Commision on the BP Deepwater Horizon Oil Spill, 2011). Ulykken brakte med seg tre viktige lærdommer:

  • En operasjon som involverer mange aktører gjør det mer utfordrende å styre sikkerhet fordi operasjonene blir mer uoversiktlige

  • Manglende samhandling og koordinering mellom involverte aktører skaper sårbarheter som øker risikoen for at ulykker oppstår

  • Komplekse systemer krever en systembasert tilnærming til sikkerhet som tar høyde for forhold i hele systemet som påvirker sikkerhet, inklusive forhold som påvirkes av flere aktører

En studie av komplekse forhold i petroleumsindustrien

I ovennevnte doktorgradsavhandling ble det undersøkt hvordan et komplekst aktørbilde skaper utfordringer innen styring av sikkerheten, og hva som skal til for å skape god samhandling på tvers av aktører i petroleumsindustrien.

Avhandlingen sammenstiller funnene fra en litteraturgjennomgang, en intervjustudie og en analyse av granskningsrapporter. Flere spørsmål ble forsøkt besvart:

Hvordan henger et komplekst aktørbilde sammen med storulykkerisiko? Hvilke er de største sikkerhetsutfordringene? Hvordan kan slike sikkerhetsutfordringer best håndteres?

Fordi det fantes relativt lite forskning på området og studien hadde et eksplorativt fokus, ble en kvalitativ tilnærming valgt. Datagrunnlaget bestod, mer i detalj, av:

  • Litteraturgjennomgang
  • Semi-strukturerte intervjuer (N=14) med ansatte fra ulike selskap på en oljerigg (supplert med observasjoner)

  • Offentlige granskningsrapporter (N=22) hvor svikt i grensesnitt mellom aktører var identifisert som bakenforliggende årsaker til uønskede hendelser og ulykker

Selv om datagrunnlaget er for lite til å trekke bastante konklusjoner om utbredelse og hyppighet, peker funnene på flere utfordringer som kan være negativt utslagsgivende for sikkerhet. De største utfordringene synes å være:

  • Et stort antall aktører skaper mer uoversiktlige kommunikasjonslinjer, som gjør det vanskeligere å ivareta god informasjonsflyt. Viktig informasjon forsvinner i grensesnitt mellom aktører, noe som øker faren for at risikofaktorer ikke oppdages i tide og ulykker oppstår

  • Det å ivareta tilstrekkelig kompetanse i alle ledd er utfordrende. Både fordi det kan være vanskelig å få et overblikk over hvem som sitter på relevant kompetanse, og fordi tredjepart ofte mangler erfaring og er ukjente med arbeidsplassen og relevante risikoforhold

  • Uklare roller og ansvarsforhold mellom aktører blir indentifisert som en viktig kilde til misforståelser som medfører at viktige arbeidsprosesser ikke blir fulgt opp, med den mulige følge at oppdagede feil ikke rettes opp i tide

  • Mangfold av bedriftskulturer og ulike praksiser gjør det utfordrende å skape en enhetlig sikkerhetskultur på tvers av aktører

  • Rammebetingelser i kontrakter påvirker sikkerhetsatferden til kontraktøransatte i den utførende enden og kan skape situasjoner hvor disse ansatte må velge mellom effektivitet og sikkerhet

Studien identifiserte også flere praksiser som bidrar til å redusere slike utfordringer. Styringssystem som baseres på samme prinsipper og sikkerhetstankegang, og strategisk satsning på langsiktige samarbeid på tvers av aktører kan bidra til mer stabile rammer for å oppnå en helhetlig sikkerhetsstyring. Mye tyder imidlertid på at mellommenneskelige forhold er vel så viktig som et godt strukturelt utgangspunkt.

Gode arbeidsrelasjoner og aktivt deltakende ledere ble identifisert som de aller viktigste faktorene som bidrar til å redusere samarbeidsutfordringer.

Gode arbeidsrelasjoner er ikke gitt i samarbeid som går på tvers av flere organisasjoner, men dersom det legges til rette for det, kan slike gode relasjoner skape gode synergieffekter – både gjennom at det oppstår grobunn for mer åpenhet mellom ansatte fra ulike selskap, og ved at aktørene blir stimulert til å utvikle et sterkere engasjement for å ivareta felles operasjonelle mål. Slik åpenhet og slikt engasjement er sentrale komponenter i et vellykket sikkerhetsarbeid.

Med andre ord kan økt fokus på organisatoriske forhold og på samspillet mellom aktører bidra til bedre sikkerhet. 

Eksempler på samhandlingsutfordringer i transportsektoren

Pr. i dag finnes det ingen konkrete tall som viser hvor utbredt denne typen problematikk er eller hvor stor risiko som er forbundet med slike faktorer i transportsektoren, men det finnes flere eksempler fra sektoren som tyder på at tilsvarende utfordringer finnes her:

 

Område

Referanse

Eksempel

Vei

TØI rapport, Høye, Philips & Hesjevoll, 2015

På et stort veiutbyggingsprosjekt med en infrastrukturutbygger og tre hovedentreprenører, ble det ansvar og kommunikasjon vedrørende trafikksikkerhet identifisert som et forbedringspunkt

Vei

UAG-rapporter

Flere eksempler fra granskningsrapporter tyder på at manglende samarbeid mellom ulike instanser (f.eks. mellom skole/utbygger/leverandør) kan ha bidratt til dødsulykker i trafikken

Vei

Transport og Logistikk (2018)

Innen godstransport er det rapportert utfordringer med å ivareta HMS i store underleverandørkjeder

Beredskap

Carlström (2018)

I en beredskapsøvelse med simulert togulykke på Øresundbrua mellom Sverige og Danmark var det store samarbeidsutfordringer mellom de ulike etatene og organisasjonene som skulle samhandle

Beredskap

Rapport fra 22. juli kommisjonen (2012)

Beredskapsresponsen ved 22. juli-terroren. Her ble manglende samhandling og samarbeidsutfordringer på tvers av politiet og myndighetsetater identifisert som en viktig årsak til forsinket respons

Jernbane

Granskningsrapport Clapham junction-ulykken (1989)

Granskningsrapport Hatfield-ulykken (2006)

 

I England har det vært flere eksempler på alvorlige togulykker som kan knyttes til samarbeidsutfordringer mellom togselskap, infrastruktureiere og drift

 

Jernbane

Tilsynsrapporter Statens Jernbanetilsyn

I flere tilsynsrapporter har Statens Jernbanetilsyn pekt på utfordringer hos infrastruktureier med oppfølging og styring av leverandører, som bakenforliggende årsak til et større antall uønskede hendelser

Luft

Implementering av Safety Management Systemer innen luftfart (Dijkstra, 2006)

I luftfart er det økende aksept for at sikkerheten er noe som ligger i interaksjoner mellom flere organisasjoner og derfor burde styres i samarbeid

Sjø

Hugin, kollisjon i Harstad 16. februar 2017 (rapport fra SHT)

Innen sjøfart har det vært flere hendelser som kan tilskrives manglende samarbeid mellom ulike aktører. I 2016 oppstod en kollisjon mellom et RIB-fartøy og en fontene i Harstad havn hvor kommunikasjonssvikt mellom kommunen og Etterretning for Sjøfarende bidro til kollisjonen

 

Behov for mer kunnskap

Eksemplene over vitner om at samarbeidsutfordringer også finnes i transportsektoren og at dette går ut over sikkerheten.

De teknologiske endringene og omveltningene vi står overfor i transportsektoren fører med seg et behov for mer samarbeid på tvers av aktører i transportsektoren. Det blir nye former for samarbeid, mer omfattende samarbeid med flere underleverandører og mer samarbeid på tvers av et større antall virksomheter enn tidligere.

Dermed er det behov for mer kunnskap, både om hvilke utfordringer som oppstår og om hva som skal til for å oppnå god samhandling på tvers av aktører i transportsektoren.

Denne type kunnskap er viktig for å være godt nok rustet til å ivareta sikkerhet i en transportsektor i stadig endring, og vil være avgjørende for å kunne komme nærmere den nasjonale målsettingen om et effektivt og sikkert transportsystem hvor ingen blir skadet eller omkommer.

 

Referanser

Carlström, E. (2018). Samhandling during crisis work – a three-level model. I G-E. Torgersen (Ed.), Interaction: 'Samhandling' Under Risk: A Step Ahead of the Unforeseen (pp. 357- 372). Oslo: Cappelen Damm Akademisk. doi: 10.23865/noasp.36.ch19  

Høye, A., Philips, R. O., & Hesjevoll, I. S. (2015). Evaluering av E18 Gulli-Langåker: Trafikantenes sikkerhet i anleggsperioden (TØI-rapport 1445/2015). Oslo: Transportøkonomisk institutt.

Department of Transport (1989). Investigation into the Clapham junction railway accident. London: The Department of Transport.

Dijkstra, A. (2006). Resilience engineering and safety management systems in aviation. KLM Royal Dutch Airlines/TU Delft: Ashgate Publishing company.

Independent Investigation Board (2006). Train derailment at Hatfield: a final report by the independent investigation board. London: Office of the Rail Regulator

Klimek, B., Ørving, T., & Aarhaug, J. (2018). Teknologitrender i transportsektoren i norsk kontekst. (TØI-rapport 1671/2018). Oslo: Transportøkonomisk institutt.

Milch, V (2018). The influence of interorganizational complexity on safety: Safety challenges and           opportunities in the petroleum industry (Doktorgradsavhandling). Trondheim: NTNU.

National Commision on the BP Deepwater Horizon Oil Spill and Offshore Drilling. (2011). Macondo: The gulf oil disaster. Chief Councel's report, National Commission on the BP Deepwater Horizon Oil Spill and Offshore Drilling. Retrieved from https://www.loc.gov/item/2011505289/

NOU 2012:14. (2012). Rapport fra 22. juli-kommisjonen. Oslo: Statsministerens kontor.

Statens Havarikommisjon for Transport (2018). Rapport om sjøulykke – Hugin, kollisjon i Harstad 16. februar 2017. Lillestrøm: Statens Havarikommisjon for Transport.

Statens vegvesen m.fl. (2018). Nasjonal tiltaksplan for trafikksikkerhet på veg 2018- 2021.

Transport og Logistikk (2018). Konferanse. Oslo (22-23 oktober): Norsk industri.

 

 

 

DEBATTREGLER I SAMFERDSEL
Har du synspunkter på denne saken, så kom gjerne med dem her i kommentarfeltet! Det du skriver vil i de fleste sammenhenger fremstå som mer interessant og troverdig dersom du skriver under fullt navn. Hold deg til saken, vis respekt og raushet overfor andre og deres meninger. Husk at det du skriver kan bli lest av mange!

Ytringer som inneholder trusler eller annen form for sjikane, vil bli fjernet.

Vennlig hilsen
Samferdsel-redaksjonen

comments powered by Disqus

  • Tweets

Bunnbilde
SAMFERDSEL, TØI
Gaustadalléen 21,
0349 Oslo.
Telefon: 22 57 38 00
Telefaks: 22 60 92 00

PÅ VEIEN
I LUFTEN
PÅ SKINNER
PÅ SJØEN
TRANSPORT
REISELIV
MILJØ
TEKNOLOGI

ARKIV
AKTUELT
ANNONSERE

TØI
DEBATT
KONTAKT OSS
OM OSS

 

Ansvarlig redaktør: Flemming Dahl. Mobiltelefon: 986 255 96. Epost: fda@toi.no  |  Personvern

Designet og utviklet av CoreTrek AS