Du er her

Vi må kunne lære mer av ulykkene

Staten finansierer tre selvstendige ulykkeskommisjoner som alle styres etter et utdatert lovverk. Løser de samfunnsoppdraget de er gitt?

 

Av Per Andreas Langeland
Forsker, Transportøkonomisk institutt (TØI)

Venn tipset!

Din venn har blitt sendt en e-post om denne artikkelen.

Tips en venn

Både helsesektoren og forsvarssektoren har nylig fått opprettet sine egne ulykkeskommisjoner, etter mal fra Statens havarikommisjon for transport.

Deres samfunnsoppdrag er å undersøke alvorlige uhell og ulykker i de respektive sektorene.

Kommisjonene skal være faglig uavhengige, og skal ikke ta stilling til skyld og ansvar. Dette er viktige prinsipper som underbygger formålet – å forbedre sikkerheten.

Lovverket, slik det er utformet, pålegger kommisjonene å klarlegge hendelsesforløp og finne årsaksfaktorer. Men å «snu hver stein» for å finne årsakene er ikke nødvendigvis det som leder til bedre sikkerhet.

Uten et annet perspektiv i tillegg kan oppmerksomhet på årsaker, slik vi vanligvis forstår dem, snarere hemme forbedringer. Likevel øker utbredelsen av ulykkeskommisjoner i tradisjonell form.

De siste tjue årene har forskning på sikkerhet dreiet oppmerksomheten mer i retning av hva som skal til for å sikre det vi vil oppnå, fremfor bare å bekjempe ulykkene og skadene vi vil unngå.

I dag finnes modellverktøy for å utvikle systemer til å fungere sikkert selv når forholdene endrer seg, deriblant i helse-, forsvars- og transportindustrien. Modellene tar tak i systemets indre relasjoner for å oppnå kontroll over potensielt farlige prosesser, i alle faser fra planlegging og bygging, til under operasjon og vedlikehold.

Denne type metodikk har gjort at det skal være like trygt å kjøre tog over Dovre på en brennhet sommerdag som i snøfokk og 30 minus. En forklaring på at det går bra kan sies å ligge i designet – måten sikkerheten styres på.

Men når ulykker skjer og ulykkeskommisjonene skal granske ut fra sin instruks, er det ikke sikkerhetsdesignet som er det mest nærliggende å undersøke. En ulykkeskommisjon er allerede i oppdraget gitt en føring om å forfølge et uønsket hendelsesforløp og finne årsaksfaktorene. Da er det som oftest avvikene de finner og forfølger.

For – en vanlig oppfatning av årsak er relatert til avvik. I en kartlegging av et hendelsesforløp avdekkes avvik fra det som vanligvis går bra. Og en årsaksfaktor betraktes gjerne som avvik fra hvordan noe var ment å være.

For det første: Kommisjoner med denne forståelsen av årsak ser ikke svakheter i den vedtatte måten systemet styres på. Det etablerte regel- og prosedyreverket tas ofte for gitt.

For det andre: Granskerne søker seg fram til løsrevne faktorer de mener kan forklare ulykken. Og studerer ikke om eller hvordan faktorene inngår og interagerer med resten av systemet.

For det tredje: De søker etter løsninger fra en kjent tiltaksliste. Det er ofte kort vei fra det kommisjonen finner, til der de mener løsningen ligger.

Statens havarikommisjon for transport sin rapport etter undersøkelsen av dødsulykken under militærøvelsen Cold Response i 2016, der en panservogn og en sivil varebil kolliderte, er et eksempel på hva lovens føring kan lede til.

I øvelsens kjerneområde – kampsonen – hadde Statens vegvesen gitt Forsvaret fritak for bruk av ledsagerbil for stridsvogner. Kommisjonen mente at de kompenserende tiltakene ikke var nok til å ivareta sikkerheten, og foreslo blant annet å varsle og skilte bedre.

Kommisjonen vurderte ikke hvorvidt sikkerheten ville vært ivaretatt om ledsagerbil hadde vært benyttet. De stilte heller ikke spørsmål ved om det ville være mulig eller hensiktsmessig for Forsvaret å benytte ledsagerbil generelt for stridsvogner i kampsoner. Eller om økt skilting og varsling ville gjort en forskjell.

Kommisjonen gjorde aldri en selvstendig vurdering av sikkerhetsdesignet for trafikkavvikling under øvelsen. Men kastet seg over avvikene og fravikene fra den valgte måten å styre sikkerheten på. Det var der de fant årsakene.

Før høstens NATO-øvelse sier Vegvesenet at det skal være bedre skilting og mer patruljerende militærpoliti enn tidligere. Dermed kan Vegvesenet si at de har agert på tilrådingen fra Havarikommisjonen. De har behandlet avviket.

De har altså innstilt seg på å gjøre litt mer av det de gjorde fra før. Men om noen egentlig har lært noe av ulykken, er ikke godt å si. Hadde Havarikommisjonen sett på forutsetningene for hvordan det skulle gått bra, ville de antakelig også sett at de gode løsningene kunne ligge et annet sted.

Det ligger i sakens natur at en ulykkesgransking nødvendigvis må være retrospektiv. Men skal den være en kilde til utvikling og forbedring, må den være omsettbar til løsninger som bringer verden videre – ikke til der den var tenkt å være, og ut fra det vi visste da.

Uten en slik transformasjon forbindes Havarikommisjonens arbeid med fordeling av skyld og ansvar – et inntrykk som forsterkes i medias fremstillinger. Og skyld var jo noe de skulle holde seg unna. Plassering av skyld og kritiske bemerkninger tjener heller ikke en hensikt om læring.

Granskingsrapporter med blikk for hvordan det skal gå bra bør gi en beskrivelse og forståelse av hvordan ulykken skjedde, og inneholde en utredning av systemets iboende evne til å tilpasse seg og styre unna aktuelle farer. Og så bør den la det være opp til andre å finne løsningene. Vi trenger ikke gå veien om årsaksfaktorer for få til det.

I den snart tjue år gamle Willoch-ledede utredningen Et sårbart samfunn, ble det anbefalt å opprette et eget departement som kunne samle flest mulig instanser med ansvar for samfunnets sikkerhet. Deriblant en felles granskingskommisjon. Utvalget mente et slikt departement kunne fungere som en initiativtaker og pådriver i det sivile sikkerhets- og beredskapsarbeidet. Der utvikling av regelverk og metoder skulle stått på dagsorden.

Det nasjonale sikkerhetsarbeidet ligger fortsatt under sine respektive departementer. Hadde Willoch og hans team fått gjennomslag for sine anbefalinger, kan det godt tenkes at vi hadde hatt ett samlet fagmiljø i ulykkesgransking som var i posisjon til å rådgi om viktige veivalg for å møte fremtidige sikkerhetsutfordringer.

Eller for å sitere Willoch-utvalget; vi må bli mer «etterpåkloke på forhånd».

Det er på tide at sentrale politikere innser at vi må evne å høste og bruke av den kunnskapen smertelig erfaring kan gi oss.

Når travle sivile og kamplystne militære fortsatt får operere side om side, viser det at vi har et stykke igjen.

 

Aktuell lesing:

Farlig med sivil trafikk i militære stridssoner

 

Referanser:

Hauer, E.: An exemplum and its road safety morals. Accident Analysis & Prevention, 94, 168-179.

Hollnagel E., Woods D. D., & Leveson N. (2007): Resilience engineering: Concepts and precepts. Ashgate Publishing, Ltd.

Hollnagel, E (2017): FRAM: The functional resonance analysis method: modelling complex socio-technical systems. CRC Press.

Leveson, N. (2004): A new accident model for engineering safer systems. Safety Science, 42(4), 237-270.

Leveson, N. (2011): Engineering a safer world: Systems thinking applied to safety. MIT press.

Lov 1965-06-18-4: Vegtrafikkloven § 44.

Lov 1993-06-11-101: Luftfartsloven § 12-6.

Lov 1994-06-24-39: Sjøloven § 473.

Lov 2005-06-03-34: Jernbaneundersøkelsesloven §§ 1 og 3.

Lov 2016-12-16-92: Forsvarsundersøkelsesloven §§ 1 og 4.

Lov 2017-06-16-56: Lov om Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten §§ 1 og 5.

Lundberg, J., Rollenhagen, C, & Hollnagel E. (2009): “What-You-Look-For-Is-What-You-Find - The consequences of underlying accident models in eight accident manuals.” Safety science 47.10: 1297-1311.

NOU 2000: 24 (2000): Et sårbart samfunn – Utfordringer for sikkerhets- og beredskapsarbeidet i samfunnet. Justis- og beredskapsdepartementet.

Standard EN 50126, Railway applications – The specification and demonstration of Reliability, Availability, Maintainability and Safety (RAMS)

STAMP workshop presentations, Partnership for Systems Approaches to Safety and Security (PSASS), Massachusetts Institute of Technology. http://psas.scripts.mit.edu/home/  

Statens havarikommisjon for transport (2017): Rapport om møteulykke på Fv. 763 i Snåsa kommune, Nord-Trøndelag 7. mars 2016.

 

 

 

DEBATTREGLER I SAMFERDSEL
Har du synspunkter på denne saken, så kom gjerne med dem her i kommentarfeltet! Det du skriver vil i de fleste sammenhenger fremstå som mer interessant og troverdig dersom du skriver under fullt navn. Hold deg til saken, vis respekt og raushet overfor andre og deres meninger. Husk at det du skriver kan bli lest av mange!

Ytringer som inneholder trusler eller annen form for sjikane, vil bli fjernet.

Vennlig hilsen
Samferdsel-redaksjonen

comments powered by Disqus

  • Tweets

Bunnbilde
SAMFERDSEL, TØI
Gaustadalléen 21,
0349 Oslo.
Telefon: 22 57 38 00
Telefaks: 22 60 92 00

PÅ VEIEN
I LUFTEN
PÅ SKINNER
PÅ SJØEN
TRANSPORT
REISELIV
MILJØ
TEKNOLOGI

ARKIV
AKTUELT
ANNONSERE

TØI
DEBATT
KONTAKT OSS
OM OSS

 

Ansvarlig redaktør: Flemming Dahl. Mobiltelefon: 986 255 96. Epost: fda@toi.no  |  Personvern

Designet og utviklet av CoreTrek AS