Åsta - kommisjonen - ulykkesgranskning og bruk av makt

Av Ove Njå, Eivind L. Rake

Norge hadde en god beredskap for å møte tusenårsskiftet. Tiden rundt tusenårsskiftet huskes dessverre ikke for det faktumet. Tiden huskes heller for de tre store ulykkene; hurtigbåten Sleipners forlis utenfor kysten nord for Haugesund, kollisjonen mellom persontogene ved Åsta og propangassutslippet fra tankvognene etter kollisjonen på Lillestrøm stasjon. Som kjent fikk de to førstnevnte hendelsene sine tragiske utfall med henholdsvis 16 og 19 omkomne. Ulykken på Lillestrøm endte ”godt”, dersom man kan bruke en slik betegnelse, selv om lokalsamfunnet ble satt ut av spill i flere dager.

Alle tre ulykkene er gransket, og rapportene er gitt ut som offentlige utredninger (NOU-er). Vi vil i denne artikkelen rette søkelyset mot granskningens makt og vesen i forhold til de historiene som skal fortelles. Utgangspunktet for historiene er at sannheten om hva som skjedde og hvorfor ulykkene inntraff skal fortelles. Men å avdekke ”sannheter”, det vil si de faktiske omstendigheter omkring ulykker, er ikke mulig. Ellinor Oochs omtaler historiefortelling treffende; ”Det er våre bekymringer om nåtiden og spesielt om fremtiden som organiserer vår gjenfortelling av en inntruffet hendelse”. I forbindelse med granskningene, må årsakssammenhengene modelleres, det vil si forenkles, og all informasjon må fortolkes av granskerne. Til tross for at mye informasjon, mer eller mindre relevant, samles inn, mangler også mye informasjon blant annet fordi involverte personer ikke er i live lenger. Hvordan skal vi i dette perspektivet forstå de granskningene som gjøres?

Åsta-ulykken som eksempel
La oss avgrense diskusjonen til granskningen av Åsta-ulykken, og rapporten NOU 2000:30 ”Åsta-ulykken, 4. januar 2000”. Rapporten er utarbeidet av en kommisjon bestående av en jurist og fire ingeniører, samt en sosiolog. Kommisjonens oppdrag var ”å bringe på det rene de faktiske omstendigheter omkring ulykken og årsaken til den” - altså historien slik det skjedde. Kommisjonen ble imidlertid sikret full fleksibilitet i det at den kunne ”dessuten ta opp andre forhold i tilknytning til ulykken”. Historien, slik den ble fortalt av kommisjonen, endrer perspektiv fra det snevre; hvorfor inntraff ulykken til det brede; hva kunne forhindret at ulykken kunne inntreffe. I denne historien fremstilles Jernbaneverket som den store syndebukken, og kanskje velbegrunnet, dersom vi også legger vekt på Jernbaneverkets egen høringsuttalelse til NOU-en. Hvorfor Jernbaneverket? Jo, Jernbaneverket hadde ikke tatt innover seg, ja, de viste nærmest motvilje mot moderne sikkerhetsstyring. Moderne sikkerhetsstyring er basert på risikotenkning, og en slik tenkning krever, i følge kommisjonen, at risikoanalyser legges til grunn i alle faser og områder av jernbanevirksomheten. NSB BA skånes i mye av kritikken omkring ulykken, fordi de hadde gjort en og annen risikoanalyse.

Granskerne meler sin egen kake?
I beste fall er kommisjonens fremstilling basert på dens forutinntatte holdning i forhold til ”riktig” (moderne) sikkerhetstenkning, i verste fall kan man mistenke granskerne for å ”mele sin egen kake”. Konsulentbransjen som tilbyr risiko- og sårbarhetsanalyser har gjennom den regjeringsoppnevnte granskningskommisjonen fått et perfekt dokument som sikrer dem innpass i landbasert virksomhet på en måte som ingen markedskampanje kunne oppnådd.

Vi er sterkt kritiske til kommisjonens uttalte sannhet om moderne sikkerhetsstyring, som har en innebygd forståelse av risiko som en objektiv egenskap i stor grad basert på historiske tall, knyttet til den aktivitet som studeres. Det gir følgelig opphav til et skarpt skille mellom hva som er sannheten når det gjelder risiko og hva som er opplevd risiko. Dette er en meget uheldig tilnærming til risiko. Særlig ettersom mange ”eksperter” mener å ha enerett på sannheten, mens de mener at lekfolk og andre er styrt av følelser og irrasjonelle forhold. Dette er et foreldet perspektiv, men som dessverre er utbredt i mange miljøer som jobber med sikkerhet og beredskap. De ansvarlige for granskningen av Åsta-ulykken er også blant disse. Og forklaringen er enkel. Dette perspektivet er med på å opprettholde et maktmønster med stor autoritet hos ekspertene. Ingen ønsker å gi fra seg autoritet og posisjon, målet er snarere å skape en sterkere avhengighet til eller etterspørsel etter ekspertenes tjenester.

Involvering og prosess er viktig
Vi underviser våre studenter i risiko- og sårbarhetsanalyse, men vi vektlegger involveringen og prosessen rundt risikoanalysen, dvs. bruken av verktøyene. Det finnes mange hyllemeter med kostbare analyser utført av ”eksperter” som har og har hatt liten verdi. I oljeindustrien er det mange eksempler på nettopp dette. Vår erfaring er at oljeselskapene fremhever analyser hvor selskapene selv har vært involvert som effektive, i den forstand at det er skapt tillit til analysen og de tiltakene som analysen har anbefalt å implementere. Dette dreier seg om risikoanalyser som planleggingsverktøy for anlegg som skal bygges. Analyser som utføres for å tilfredsstille tilsynsmyndighetene undergraver fagområdet vårt. Det finnes også lite forskning som har evaluert risikoanalyser og moderne sikkerhetsstyring på en systematisk måte.

Kommisjonen går faktisk enda lenger. De anbefaler at risikoanalyser jevnlig skal oppdateres for å bidra til styringen av den daglige driften i jernbanevirksomheten. Det antydes at oppdateringene bør skje så ofte som hvert tredje år. Forstå det den som kan! Det betyr selvfølgelig flere prosjekter til konsulentbransjen. Vi oppfatter dette pålegget som direkte frekt overfor en næring som sitter igjen svekket og sårbar for kritikk etter disse ulykkene. Risikoanalysen fanger ikke opp organisatoriske eller operasjonelle forhold, som kan gi beslutningstakere vesentlig hjelp i den daglige driften. Risiko er ikke noe man enkelt kan måle i driftsfasen, som for eksempel det å avlese trykk på et manometer. Risiko er en vurdering av usikkerhet knyttet til hvordan fremtiden vil bli. De analyseverktøyene vi har i dag er ikke egnet som redskap for å styre den daglige driften. Det vet granskerne.

Dagens ingeniørdominans er bekymringsfull
Når vi i tillegg vet at konsulentbransjen som driver med risiko- og sårbarhetsanalyser, som kommisjonen, er dominert av ingeniører, er det grunn til bekymring. Sikkerhet og beredskap er i høyeste grad tverrfaglig, hvor kunnskap innen psykologi, sosiologi, antropologi, medisin, og så videre ofte er like viktig som teknologi. Vårt hovedbudskap er derfor at en moderne sikkerhetstenkning, hvor risiko er en vesentlig måleparameter, må involvere alle lag av virksomheten, i dette tilfellet jernbanedriften – vi må ganske enkelt forstå grunnleggende prinsipper i tenkningen. UCOOA, den britiske søsterorganisasjonen til Oljeindustriens Landsforening (OLF), som består av ledelsene i oljeselskapene, uttrykte seg slik ”Vi har gått i fra - fortell oss hva vi skal gjøre, via fortell oss hvordan vi skal gjøre det, til involver oss”.

Risikoanalysen er en debatt om sikkerhet, og det kan være stor uenighet mellom fagtradisjonene. Noen vil vektlegge teknologiske faktorer, noen kan fremheve organisatoriske faktorer, andre mer operasjonelle forhold, noen vil hevde at menneskets tankeprosesser spiller en vesentlig rolle, andre kan hevde at arv er viktige betingelser, mens noen vil fremheve kulturelle forhold som forklaring på at negative utfall/hendelser vil kunne inntreffe. Det er på tide at andre fagtradisjoner enn ingeniørene tar i bruk risikoanalyse.

Vi har altså å gjøre med en kombinasjon av fakta-observasjoner, og vurderinger som det i større eller mindre grad vil kunne være konsensus om. Ofte er man ikke tydelig på at et slikt skille faktisk finnes. En vil gjerne dekke seg bak objektiv vitenskapelighet. Det kan gi større gjennomslagskraft i en del sammenhenger. Men, det kan også slå tilbake. Det er flaut å se sikkerhetsforskere som forsøker å fremstille sine vurderinger som objektive sannheter. Når en skal uttale seg om framtiden og risiko, er det nødvendig å ha stor grad av ydmykhet. Vi kan ha god innsikt i mange fenomener knyttet til materialer, utstyr, organisasjon, og så videre, men verden er for komplisert til å forutse med sikkerhet, og spørsmålet blir da hvordan en på best mulig måte kan håndtere usikkerheter.

Noen vil vel hevde at risikoanalyser allerede er tatt i bruk, for eksempel ved å henvise til Fylkesmannsembedenes påtrykk overfor kommunene (ca. 90% har gjennomført analyser) og at de kommunale brannordningene blant annet dimensjoneres ved hjelp av risikoanalyser. Det er grunn til å tro at prosessene omkring disse analysene ikke er gode. Langs Rørosbanen er det ti kommuner og like mange brannordninger. NSB BA og andre trafikkerer nettet og over dem sitter flere ulike tilsynsmyndigheter med ansvar for sikkerhet og beredskap. Vi har ikke registrert at noen, før ulykken, reagerte på risikonivået på Rørosbanen, et risikonivå kommisjonen har funnet alarmerende og totalt uakseptabelt. Det er ikke bare i Jernbaneverket at moderne sikkerhetstenkning mangler. Og for all del, granskningen har avdekket manglende barrierer og kritiske forhold på Rørosbanen, det er ikke uenighet i det.

Utdanning og videre arbeid
Ved Høgskolen i Stavanger utdanner vi årlig omlag 50 kandidater med høyere utdanning innenfor sikkerhet og beredskap. Av dem har omlag 20 Mastergrad innenfor samfunnssikkerhet, det vil si kandidater med samfunnsfaglig bakgrunn. Noen har bakgrunn fra Forsvaret, noen økonomisk utdannelse, flere er fra helsesektoren, andre har høyere utdanning i sosiologi og så videre. Det er et mangfold av fagdisipliner som vi fordyper i temaer innenfor samfunnssikkerhet og risiko- og sårbarhetsanalyser. Relevansen av denne kompetansen tydeliggjøres i ulykkesgranskningene.

Granskning av ulykker er et vanskelig område. Like fullt må det satses betydelige ressurser, dersom vi har tro på læringseffekter av slike granskninger. Den finske antropologen Pertti Alasuutari understreker at ” Uten en eksplisitt metode, uten klare regler som forteller hvilke konklusjoner vi kan trekke fra ulike typer observasjoner, blir granskning en aktivitet hvor granskerne prøver å bevise at sine fordommer er riktige.” I de nevnte granskningene er mange av konklusjonene lite begrunnet. Det er absolutt behov for å se nærmere på ulykkesgranskningens form og hvordan vi i Norge skal granske framtidige ulykker

DEBATTREGLER I SAMFERDSEL
Har du synspunkter på denne saken, så kom gjerne med dem her i kommentarfeltet! Det du skriver vil i de fleste sammenhenger fremstå som mer interessant og troverdig dersom du skriver under fullt navn. Hold deg til saken, vis respekt og raushet overfor andre og deres meninger. Husk at det du skriver kan bli lest av mange!

Ytringer som inneholder trusler eller annen form for sjikane, vil bli fjernet.

Vennlig hilsen
Samferdsel-redaksjonen

Meny

Søk i innhold på nettsidene

Meny

Meny

Du er her

Åsta - kommisjonen - ulykkesgranskning og bruk av makt

Del på:

Venn tipset!

Tips en venn

Utgaver (ISSN 0332-8988)

Siste nytt på Samferdsel nett

Sosiale medier