AV TRULS VAA OG BEATE ELVEBAKK

ADHD er en cerebral funksjonsforstyrrelse som medfører problemer med konsentrasjonsevne og impulskontroll hos ca. halvparten av voksne som har fått diagnosen som barn. I 1970-årene så man en voldsom økning i interessen for å forske på hyperaktivitet hos barn, og dette området ble raskt et av de mest undersøkte i forskningssammenheng.

En gruppe ved det amerikanske McGilluniversitetet, ledet av nevropsykologen Virginia Douglas, fikk stor innvirkning på forståelsen av hyperaktivitet og konsentrasjonsproblemer. Douglas’ hovedidé var at hyperaktiviteten ikke var hovedproblemet, men heller en konsekvens av vansker med konsentrasjonsevne og impulsivitet. Man antok at det først og fremst var en svikt i konsentrasjons- eller oppmerksomhetsevnen (attention deficit) som ga en tilstand av hyperaktivitet (hyperactivity disorder). Denne tenkningen påvirket diagnosebetegnelsene da man i 1980 reviderte den amerikanske diagnosemanualen «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders» (DSM). Ved den siste DSM-revisjonen i 1994 (DSM-IV) ble betegnelsen «attentional deficit/hyperactivity disorder» (AD/HD) innført. Her ble gruppen inndelt i tre: De som først og fremst hadde konsentrasjonsproblemer, de som primært var hyperaktive, og de som hadde en kombinasjon av de to.

Tidligere undersøkelser har indikert at personer med ADHD kan ha økt forekomst av risikoatferd og brudd på trafikkregler, og at de har en betydelig økt risiko for ulykker sammenlignet med førere uten ADHD. Det er imidlertid også reist spørsmål om hvor godt grunnlaget egentlig er for å trekke sikre konklusjoner på dette området. Problemer har vært at studiene for en stor del er av dårlig kvalitet, de har benyttet små utvalg, og konklusjoner trekkes ofte på spinkelt grunnlag. Det har likevel vært viktig å komme fram til sikrere anslag for relativ risiko, idet en har sett at man både i norske og internasjonale forskningsmiljøer har operert med risikoestimater som har vært for høye og til dels også uriktige, spesielt fordi man ikke har kontrollert for kjørelengde. ADHD-diagnosen opptrer ofte med andre diagnoser i tillegg, såkalt komorbiditet. Særlig har diagnosene Oppositional Defiant Disorder (ODD) og Conduct Disorder (CD) vært sentrale som tilleggsdiagnoser. Det er også uavklart om en eventuell forhøyet ulykkesrisiko kan skyldes ODD og/ eller CD mer enn ADHD. Det er på denne bakgrunn at Vägverket ga TØI i oppdrag å gjennomføre et prosjekt om sammenhengen mellom ADHD, komorbiditet og ulykkesrisiko. Prosjektet er nå sluttført og resultatene publisert i Vaa m. fl. (2008).

Empiriske studier av ulykkesrisiko
Selv om litteraturen tilsynelatende entydig konkluderer med at ADHD-diagnostiserte har høyere risiko i trafikken enn resten av befolkningen, er det underliggende tallmaterialet ikke spesielt omfattende. Svært mange av de eksisterende studiene omfatter for eksempel utelukkende unge førere, noe som kan innebære at man overrapporterer risiko for ADHD-gruppen som helhet. Flere av studiene omhandler tenåringer eller personer under 30, og det kan derfor være usikkert om resultatene kan generaliseres til å gjelde for eldre førere, ettersom det er rapportert at både antall og alvorlighetsgrad av ADHD-symptomer avtar med alderen.

En annen svakhet ved litteraturen er at definisjonen av ADHD ikke har vært stabil i perioden studiene omhandler; mange av forskningsprosjektene er longitudinelle prosjekter, der man studerer unge voksne som som barn ble diagnostiserte med ADHD. Diagnosen har imidlertid gjennomgått endringer i løpet av denne perioden, særlig var DSM-IV en utvidelse av den tidligere diagnosen, noe som innebar at den «uoppmerksomme» delen av ADHD i større grad ble innbefattet, og dermed også flere jenter. De fleste studiene er også tallmessig begrenset, og benytter seg av forsøkspersoner rekruttert i behandlingssystem og via avisannonser, med de farer for utvalgsskjevheter disse metodene medfører. Det er også en tendens i mange av studiene at de ikke kontrollerer for andre faktorer som kan påvirke risikonivå - som kjørelengde, alder, IQ, utdannelse, og sosioøkonomisk status.

Selv om man finner en sammenheng mellom ADHD-diagnose og forhøyet ulykkesrisiko, er det ikke gitt at man kan slutte fra korrelasjon til kausalitet. Mange av studiene finner at bilførere med ADHD også har andre demografiske særtrekk, bl.a. lavere IQ, lavere sosioøkonomisk status og dårligere leseferdigheter. Disse faktorene kan også potensielt forklare høyere risiko i trafikken. I tillegg har svært mange ADHD diagnostiserte også andre diagnoser. I én studie er det oppgitt at 20–40 % av ADHD-diagnostiserte også lider av conduct disorder (CD), og 20–40 % har lærevansker. I en annen studie er det oppgitt at 40–90 % lider av CD og/eller oppositional defiant disorder (ODD). Disse diagnosene oppgis i flere av studiene å samvariere med forhøyet risiko i trafikken.

Medikamentell behandling
Undersøkelsene av effekter av medikamentell behandling er utilfredsstillende. De fleste omfatter svært få forsøkspersoner, og disse er også som oftest tenåringer, noe som gjør en generalisering av resultatene vanskelig. Den eneste studien som unngår begge disse manglene, finner ikke signifikante forbedringer av medikamentell behandling på kjøreferdigheter i forhold til placebo. Imidlertid kan resultatene muligens tyde på at medisinering kan være gunstig i hvert fall for visse grupper med ADHD.

Nye beregninger av ulykkesrisiko
De nye beregningene av ulykkesrisiko er basert på en meta-analyse som omfatter 13 undersøkelser med i alt 27 enkeltresultater.

• For hele ADHD-gruppen samlet er relativ risiko (RR) beregnet til 1.48. Det skal tolkes slik at førere med ADHD har 48 % høyere risiko enn en sammenlignbar gruppe av førere uten ADHD. Beregningen er statistisk signifikant på 5 % -nivå og konfidensintervallet er (1.26; 1.74).

• Det beste mål på eksponering er kjørelengden. I den foreliggende kontekst er det spesielt viktig å korrigere et risikoestimat for kjørelengden fordi førere med ADHD generelt synes å kjøre mer enn andre førere. Det er oppgitt kjørelengde for ca. halvparten av resultatene, og en beregning for denne undergruppen, gir en RR på 1.30 (1.08; 1.57), dvs. et vesentlig lavere RR-estimat enn når man inkluderer studier der kjørelengde ikke foreligger.

• Det er en klar tendens til at man i større grad har publisert resultater som viser signifikante økninger i ulykkesrisiko enn studier som ikke viser slik økning. Når det korrigeres for denne publikasjonsskjevhet, ses en RR på 1.24 (1.13; 1.35).

• I undersøkelser med høy andel komorbiditet i form av oppositional defiant disorder (ODD) og/eller conduct disorder (CD), er relativ risiko beregnet til 1.79 (1.27; 2.51). En måte å tolke dette på er at grupper av ADHD-førere med høy andel ODD/CD har vel 20 % høyere RR enn for hele materialet samlet. Tolkningen av RR knyttet til komorbiditet er imidlertid sammensatt og berører hva som eventuelt er årsaken(e) til at førere med ADHD har høyere relativ risiko for ulykke og hvilket bidrag komorbiditet har i en årsakssammenheng. Det er også et trekk ved flere av undersøkelsene at de inneholder undergrupper av førere som har mer enn én ulykke, men det er usikkert om dette kan knyttes til ADHD, ODD og/eller CD.

Risikonivået må nedjusteres
Både nasjonalt og internasjonalt har det rådet en oppfatning om at førere med ADHD har 3–4 ganger høyere ulykkesrisiko enn førere uten ADHD. Denne påstanden stammer fra den første viktige, internasjonale undersøkelsen om ADHD og ulykkesrisiko (Barkley m. fl., 1993). Det refereres ofte til dette estimatet internasjonalt, det er nærmest blitt en myte. Påstanden er imidlertid feilaktig. Studerer man Barkley m. fl.s artikkel ser man at det er diagnosene ODD og CD som bidrar til dette høye risikonivået, ikke ADHD. En av de viktigste konklusjonene i den foreliggende undersøkelsen er følgelig at risikonivået for bilførere med ADHD er kraftig nedjustert i forhold til det som har vært en rådende oppfatning om ADHD-førere og risiko for ulykker i veitrafikk. Relativ risiko for andre kjente sykdommer og tilstander varierer mellom 1.09 (synssvekkelser) og 3.71 (søvnapné). De RR-estimater for ADHD som er beregnet her, 1.48, 1.30, og 1.24, ligger dermed i det nedre sjikt av dette intervallet. ADHD er sammenlignbart med relativ risiko for hjerte-/karlidelser og diabetes mellitus, med RR på hhv. 1.23 og 1.56.

Videre forskning
Det er bare to undersøkelser som har testet oppmerksomhetsfunksjoner hos ADHD-førere. Resultatene fra de testene som er benyttet gir lite grunnlag for å hevde at førere med ADHD generelt har mer oppmerksomhetssvikt i en bilkjøringskontekst enn andre førere.

Andre refleksjoner om årsaksforhold kan lett bli spekulasjoner fordi det vanskelig å skille mellom hva som kan forklares gjennom ADHD-tilstanden og hva som kan forklares gjennom andre diagnoser, men det er ikke urimelig å knytte en forhøyet ulykkesrisiko mer til diagnosene ODD og CD enn til ADHD.

Fremtidig forskning på dette området bør derfor konsentrere seg om å skille ADHD fra tilstandene ODD og CD. Det er ikke urimelig å tenke seg at risikonivået for «ren» ADHD vil kunne være lavere og risikonivået for ADHD med komorbiditet høyere enn de estimater som er beregnet her. En bedre avklaring og rendyrking av dette skillet vil også være svært viktig for å utforme effektive tiltak overfor disse gruppene.

Referanser
Vaa, T, Elvebakk, B, Fjellestad, K (2008): ADHD og risiko for ulykker I veitrafikk. Oslo, Transportøkonomisk institutt. TØI-rapport 897/2008.

Barkley, R; Guevremont, D. C; Anastopoulos, A.D; DuPaul, G.J; Shelton, T. L. (1993): Driving-related risks and outcomes of attention deficit hyperactivity disorders in adolescents and young adults: A 3 to 5 year follow-up survey. Pedriatics 1993, 92: 212–218.